Gesetzliche Pflegeversicherung

So funktioniert die gesetzliche Pflegeversicherung

mehrWert Redaktion
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Aktualisiert am

16. November 2023

mehrWert - So funktioniert die gesetzliche Pflegeversicherung

Egal, in welchem Alter – wirst du pflegebedürftig und bist im Alltag auf die Hilfe anderer angewiesen, entstehen häufig hohe Pflegekosten. Für diesen Fall bist du durch die gesetzliche Pflegeversicherung abgesichert: Sie übernimmt einen Teil der anfallenden Kosten für Pflege und Unterstützung. Wie die gesetzliche Pflegeversicherung funktioniert und wie du für weitere finanzielle Absicherung im Falle einer Pflegebedürftigkeit sorgst, zeigen wir dir in diesem Artikel.

Das Wichtigste auf einen Blick 

  • Pflegeversicherung als Pflichtversicherung: Jede Person, die für mehr als sechs Monate in Deutschland lebt, muss kranken- und pflegeversichert sein. Die gesetzliche oder private Krankenversicherung beinhaltet darum automatisch die gesetzliche Pflegeversicherung

  • Einheitlicher Beitragssatz für gesetzlich Krankenversicherte: Der Beitrag zur gesetzlichen Pflegeversicherung beträgt 3,05 Prozent deines Bruttoeinkommens für Personen mit Kindern. Kinderlose zahlen 3,4 Prozent ihres Bruttoeinkommens

  • Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung: Brauchst du im Alltag Unterstützung, finanziert die Pflegeversicherung einen Teil der Pflegekosten. Die übrigen Kosten musst du selbst tragen, falls du keine Pflegezusatzversicherung hast

Gesetzliche Pflegeversicherung: Was ist das?

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Hältst du dich dauerhaft in Deutschland auf und bist Mitglied der privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung, besteht für dich Versicherungspflicht. Diese und andere wichtige Regelungen zur Pflegeversicherung sind gesetzlich im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Aufgabe der Pflegeversicherung ist es, ihre Mitglieder im Falle einer Pflegebedürftigkeit finanziell zu unterstützen und ihnen ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Um diese Aufgabe zu erfüllen, decken die Pflegeversicherungen einen Teil der Kosten, die beispielsweise für eine Haushaltshilfe oder eine Heimbetreuung anfallen. Den Kostenteil, den die Versicherung nicht übernimmt, trägst du selbst. Eine private Pflegezusatzversicherung bewahrt dich vor dieser finanziellen Belastung.

Was, wenn die Pflegekosten zu hoch sind?

Übersteigen die Kosten deine finanziellen Möglichkeiten, kannst du einen Antrag zur „Hilfe zur Pflege“ beim Sozialamt stellen.

Den Pflegeversicherer selbst auswählen?

Die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung kommen aus einer Hand. Außerdem gilt, dass die Pflegeversicherung auf die Krankenversicherung folgt. Bist du gesetzlich krankenversichert, bedeutet das für dich: Du bist automatisch über deine Krankenversicherung pflegeversichert. Etwas anderes gilt für Privatversicherte. Sie müssen eine private Pflegepflichtversicherung abschließen.

Pflegebedürftigkeit: Wann leistet die Pflegeversicherung?

Leistungen der Pflegeversicherung erhältst du, wenn du einen entsprechenden Antrag bei deiner Krankenversicherung stellst. Voraussetzung für Leistungen ist Pflegebedürftigkeit. „Pflegebedürftigkeit“ bedeutet, dass deine Fähigkeiten und deine Selbstständigkeit aus gesundheitlichen Gründen derart beeinträchtigt sind, dass du für mindestens sechs Monate auf fremde Hilfe angewiesen bist. Ist das der Fall, übernimmt die Pflegekasse – unabhängig von deinem Alter – einen Teil der Kosten, die für die erforderliche Alltagshilfe oder Betreuung anfallen. 

Bist du vorübergehend beziehungsweise für einen Zeitraum von weniger als sechs Monaten auf Pflege angewiesen, erbringt die Pflegekasse keine Leistungen. In diesem Fall ist deine Krankenkasse zuständig und trägt die anfallenden Kosten.

Welche Leistungen erbringt die Pflegeversicherung

Deine Pflegeversicherung übernimmt – je nach Bedarf – einen Teil der Kosten für ambulante oder stationäre Pflege. Kümmert sich ein Familienmitglied oder eine dir nahestehende Person um dich, zahlt die Pflegekasse ihnen ein Pflegegeld aus. Die Leistungen (beispielsweise die Kostenübernahme für ambulante Pflege und das Pflegegeld) sind miteinander kombinierbar.  In welcher Höhe die Pflegekasse Kosten übernimmt, hängt davon ab, wie stark du in deinen Fähigkeiten und deiner Selbstständigkeit beeinträchtigt bist. Die Schwere der Beeinträchtigung wird anhand des sogenannten Pflegegrades dargestellt.

mehrWert - Pflegegradleistung

Pflegegrad 1 bis 5: Einstufung und Begutachtung

Stellst du einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse, muss dein Antrag geprüft und der Grad deiner Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Deine Einstufung und Zuordnung zu einem Pflegegrad sind nötig, damit die gesetzliche Pflegeversicherung festlegen kann, wie stark deine Selbstständigkeit eingeschränkt ist und welche Leistungen sie erbringt.

Um festzustellen, welcher Pflegegrad im konkreten Fall vorliegt, findet eine Begutachtung durch einen Fachmann oder eine Fachfrau statt. Durchgeführt wird die Untersuchung von Ärzten oder Ärztinnen des Medizinischen Dienstes (kurz: MD). 

Bei der Begutachtung zur Einstufung des Pflegegrades achtet der Gutachter oder die Gutachterin auf folgende Punkte: In welcher Höhe die Pflegekasse Kosten übernimmt, hängt davon ab, wie stark du in deinen Fähigkeiten und deiner Selbstständigkeit beeinträchtigt bist. Die Schwere der Beeinträchtigung wird anhand des sogenannten Pflegegrades dargestellt.

Bei seiner Pflegebegutachtung beurteilt der Begutachtende die genannten Punkte. Abhängig davon, wie viel Unterstützung die untersuchte Person benötigt, vergibt er eine Punktzahl. Die Gesamtpunktzahl zeigt der Pflegekasse, welchem Pflegegrad der Untersuchte zuzuordnen ist.

Pflegegrade im Überblick

Die bei der Pflegebegutachtung vergebene Punktzahl lässt sich einem von fünf Pflegegraden zuordnen. Der Pflegegrad gibt an, wie viel Hilfsbedarf der Betroffene hat und welche Leistungen die gesetzliche Pflegeversicherung erbringt:

mehrWert - Pflegegrad im Überblick

Pflegegrad

Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beispiel: ein Betroffener kann sich nur schwer bücken und benötigt Unterstützung beim Reinigen seiner Wohnung

Pflegegrade 2

Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beispiel: ein Betroffener leidet an einer leichten Form von Demenz und benötigt Hilfe bei der regelmäßigen Einnahme wichtiger Medikamente

Pflegegrade 3

Schwere Einschränkungen der Selbstständigkeit

Beispiel: ein Betroffener leidet unter Morbus Parkinson. Aufgrund der Krankheit ist er in seiner Beweglichkeit eingeschränkt und benötigt Hilfe beim Treppensteigen, beim morgendlichen Aufstehen und der Körperpflege

Pflegegrade 4

Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Beispiel: ein Betroffener leidet unter einer halbseitigen Lähmung und benötigt Hilfe bei vielen alltäglichen Verrichtungen sowie beim Gehen und Umsetzen

Pflegegrade 5

Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit sehr hohem Pflegebedarf

Beispiel: ein Betroffener ist nach einem Unfall querschnittsgelähmt. Er ist bei allen täglichen Aufgaben auf die Hilfe von Pflegenden angewiesen

Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung

Pflegebedürftige Menschen sollen die Möglichkeit haben, ihr Leben so selbstbestimmt wie möglich zu führen. Pflegebedürftige dürfen daher selbst entscheiden, ob sie von professionellen Fachkräften oder Angehörigen gepflegt werden möchten. In beiden Fällen erbringt die Pflegeversicherung Leistungen, um die gewünschte Pflegeform finanziell zu ermöglichen.

Allerdings deckt die gesetzliche Pflegeversicherung meist nicht alle Pflegekosten ab. Die Kosten, die über den Zuschuss der Pflegekasse hinaus anfallen, müssen Pflegebedürftige oder ihre Angehörigen selbst tragen. Wie hoch die Leistungen der Pflegeversicherung sind, hängt von der gewünschten Pflegeform ab und ist im Sozialgesetzbuch (SGB XI) festgelegt.

Leistung bei ambulanter Pflege

Bist du pflegebedürftig und wirst ambulant oder in deinen eigenen vier Wänden gepflegt, übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung einen Teil der anfallenden Pflegekosten. Wie viel die Pflegekasse zahlt, ist von deinem Pflegegrad abhängig. Außerdem kommt es darauf an, ob die Pflege von einer Vertrauensperson oder von einem professionellen Pflegedienst durchgeführt wird.

Übernimmt ein professioneller Pflegedienst die Alltagshilfe, überweist die Pflegekasse ihren Kostenanteil (sogenannte Sachleistungen) direkt an ihn. Kümmert sich eine Vertrauensperson um die Pflege, erhält sie ein monatliches Pflegegeld. Das monatliche Pflegegeld ist niedriger als die Sachleistungen. Dafür ist es nicht zweckgebunden und die pflegende Person muss nicht erklären, wofür sie es ausgegeben hat.

Leistungen bei stationärer Pflege

Leistungen für eine Komplettbetreuung im Pflegeheim erbringt die gesetzliche Pflegeversicherung erst ab Pflegegrad 2. Ihre Zuzahlung zu den tatsächlichen Pflegekosten überweist sie direkt an die Betreuungseinrichtung. Die Kosten, welche die Zuzahlung der gesetzlichen Pflegeversicherung übersteigen, musst du selbst finanzieren. Wie hoch dein Eigenanteil ausfällt, ist regional und je nach Einrichtung unterschiedlich.

Eigenanteil bei Pflegebedürftigkeit

Der Eigenanteil, den Pflegebedürftige leisten müssen, hängt davon ab, ob eine ambulante oder eine stationäre Pflege gewünscht ist. Die Höhe der aktuell geltenden Zuzahlungen zeigt die folgende Grafik.

mehrWert - Kosten bei häuslicher PflegemehrWert - Kosten der Pflege im Pflegeheim

Was kostet die gesetzliche Pflegeversicherung?

Die gesetzliche Pflegeversicherung finanziert sich über die Beiträge ihrer Mitglieder. Aus diesem Grund musst du einen monatlichen Versicherungsbeitrag zählen. Die Höhe des Beitrags richtet sich danach, ob du Kinder hast oder nicht: 

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ergänzen

Im Falle der Pflegebedürftigkeit übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung einen Teil der Kosten, die für deine Unterstützung und Betreuung anfallen. Das bedeutet: Du oder deine Familie müssen den Kostenteil, den die gesetzliche Pflegeversicherung nicht übernimmt, selbst finanzieren.

Je nach Pflegereform geht es dabei um einige Hundert bis Tausende Euro pro Monat. Verfügen du oder deine Angehörigen nicht über die nötigen Rücklagen, wird Pflegebedürftigkeit zur großen finanziellen und emotionalen Belastung.

Deine Möglichkeit, das Pflege-Dilemma zu lösen: Eine private Pflegezusatzversicherung, die den Schutz der gesetzlichen Pflegeversicherung erweitert. Das bedeutet: Durch eine private Zusatzversicherung sorgst du für Extraschutz im Falle einer Pflegebedürftigkeit. Einmal abgeschlossen, kommt die private Zusatzversicherung für die Pflegekosten auf, welche die gesetzliche Pflegeversicherung nicht übernimmt. So schützt du dich und deine Lieben vor finanziellen Risiken.

Möchtest du eine private Pflegezusatzversicherung abschließen, kannst du zwischen folgenden Varianten wählen:

Gesetzliche Pflegeversicherung zusammengefasst

Die gesetzliche Pflegeversicherung ist in Deutschland – genauso wie die Krankenversicherung – eine Pflichtversicherung. Die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung erhältst du aus einer Hand. Das bedeutet, dass du über deinen gesetzlichen Krankenversicherer auch pflegeversichert bist. Die Beiträge, die du für deine Pflegeversicherung zahlst, richten sich nach deinem Bruttoeinkommen.

Im Gegenzug für deine Beiträge erhältst du von der gesetzlichen Pflegeversicherung einen Kostenzuschuss, falls du Pflegeleistungen finanzieren musst. Beachte jedoch, dass die gesetzliche Pflegeversicherung die Pflegekosten nur zum Teil übernimmt. Um die übrigen Kosten nicht selbst tragen zu müssen, kannst du eine private Pflegezusatzversicherung abschließen.

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Häufig gestellte Fragen zur gesetzlichen Pflegeversicherung

Was sind die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung?

Die gesetzliche Pflegeversicherung bezuschusst sowohl die häusliche als auch die Pflege in einem Heim finanziell. Sie leistet Zuzahlungen für die Heimbetreuung, einen Pflegedienst oder zahlt ein Pflegegeld aus.

Wer hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung?

Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, wer altersbedingt oder aus gesundheitlichen Gründen Hilfe bei der Bewältigung seines Alltags braucht.

Ist eine Pflegeversicherung Pflicht?

Ja, in Deutschland muss jeder pflege- und krankenversichert sein. Du erhältst deinen gesetzlichen Pflegeversicherungsschutz daher direkt und automatisch über deinen Krankenversicherer.

Ist eine private Pflegezusatzversicherung sinnvoll? 

Ja, eine private Zusatzversicherung zur gesetzlichen Pflegeversicherung ist sinnvoll. Grund dafür ist, dass die gesetzliche Pflegeversicherung Pflegekosten nur zum Teil übernimmt. So entstehen Finanzierungslücken, die eine Zusatzversicherung schließt.