Pflegegrade

So läuft die Pflegebegutachtung ab

Damit eine Einstufung zu einem Pflegegrad erfolgen kann, ist eine Pflegebegutachtung notwendig. Die Begutachtung wird in Deutschland vom Medizinischen Dienst (MD, früher MDK für Medizinischer Dienst der Krankenversicherer) durchgeführt. Bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung durch die Medicproof GmbH. Das Ergebnis der Begutachtung entscheidet darüber, ob der Antrag des Versicherten auf einen Pflegegrad genehmigt wird. Hiervon hängt ab, ob und in welcher Höhe eine Pflegefinanzierung durch die Pflegekasse möglich ist. 

Die Pflegebegutachtung findet im Zuhause des Antragstellers statt. Berücksichtigt werden dabei körperliche, psychische und kognitive Beeinträchtigungen, die eine Pflegebedürftigkeit rechtfertigen können.  Die Höhe des Pflegegrades entscheidet darüber, welche Zuschüsse du als Versicherter von deiner Pflegekasse erhältst. Mit der Höhe des Pflegegrades steigt die Höhe der Geldleistungen, die die Pflegekasse erbringt.

Diese Kriterien sind bei der Begutachtung relevant

Folgende Gesichtspunkte werden bei der Pflegebegutachtung geprüft: 

• Mobilität: Kann sich die begutachtete Person selbstständig fortbewegen und ihre Körperhaltung eigenständig ändern? 

• Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Ist die begutachtete Person in der Lage, sich zeitlich und örtlich zu orientieren, eigene Entscheidungen zu treffen und Gespräche zu führen? 

• Psychische Problemlage: Verhält sich die begutachtete Person aggressiv oder sehr ängstlich und benötigt aus diesem Grund Unterstützung? 

• Fähigkeit zur Selbstversorgung: Ist die begutachtete Person in der Lage, sich selbst zu pflegen? 

• Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Belastungen: Benötigt die begutachtete Person Hilfe beim Umgang mit vorhandenen Krankheiten und Therapien, beispielsweise bei der regelmäßigen Medikamenteneinnahme?

• Eigenständige Alltagsgestaltung und soziale Kontakte: Ist die begutachtete Person in der Lage, den eigenen Tagesablauf zu planen und Kontakte zu pflegen? 

Welcher Pflegegrad einem Menschen zugeordnet wird, hängt davon ab, wie stark er in den genannten Punkten eingeschränkt ist und wie viel Hilfe im Alltag nötig ist.

Die Pflegebegutachtung bei Kindern

Wird ein Kind pflegebedürftig, erfolgt eine Pflegebegutachtung durch speziell geschulte Gutachter für Kinder – oft durch einen Kinderarzt oder eine Kinderärztin. Bei der Begutachtung werden nicht die gleichen Punkte wie bei Erwachsenen geprüft. Vielmehr geht es darum, wie selbstständig das Kind im Vergleich zu einem gesunden Kind gleichen Alters ist. 

Das bedeuten die fünf Pflegegrade

Bei der Pflegebegutachtung wird nicht allein geprüft, in welchen Lebensbereichen eine Person auf Unterstützung angewiesen ist. Je nachdem, wie häufig und wie intensiv Hilfe erforderlich ist, werden Punkte vergeben und addiert. An der erreichten Punktzahl lassen sich der Pflegegrad sowie der verbliebene Grad der Selbstständigkeit ablesen: 

• Umfassende Beratungspflicht: Makler sind dazu verpflichtet, vor möglichen Versicherungsrisiken zu warnen. Ebenso müssen sie über Kosten, Versicherungsbedingungen, passende Versicherungssummen und viele weitere Details des Versicherungsvertrags aufklären. Dabei müssen sie mehr als nur Kundenfragen beantworten. Sie müssen aktiv auf Versicherungslücken und Gefahren hinweisen sowie Verträge regelmäßig prüfen.

• Betreuung vorhandener Policen: Vor dem Abschluss eines Versicherungsvertrags erhältst du umfassende Informationen zu Vertragsinhalten. Ist die Police abgeschlossen, geht die Arbeit allerdings weiter:
  
  Ändert sich die Lebenssituation des Kunden, unterbreitet ihm der Makler Anpassungsvorschläge, um eine bestmögliche Absicherung weiterhin sicherzustellen. Um von diesem Plus an Sicherheit zu profitieren, ist es wichtig, dass Kunden über wichtige Änderungen ihrer Lebensverhältnisse (Umzug, neue Arbeitsstelle oder die Geburt eines Kindes) informieren. Nur so sind verlässliche Bedarfs-Updates durchführbar.

• Haftung: Makler sind verpflichtet, nach bestem Wissen und Gewissen zu beraten und den Versicherungsbedarf objektiv zu prüfen. Außerdem müssen sie über Risiken aufklären und einen individuell passenden Versicherungsschutz empfehlen. Darauf, dass der Vermittler diesen Verpflichtungen nachkommt, müssen sich Kunden nicht blind verlassen. Vielmehr haftet der Vermittler für die Qualität seiner Beratung: Ist die Beratung mangelhaft, stellt das eine Pflichtverletzung dar. Entsteht ein Schaden aufgrund fehlerhafter oder lückenhafter Beratung, muss der Vermittler diesen ersetzen.

Die obenstehende Grafik zeigt: Erhältst du im Rahmen der Pflegebegutachtung eine Punktzahl von 10 zugeordnet, erhältst du dementsprechend keinen Pflegegrad. Eine Punktzahl von 30 hingegen entspricht Pflegegrad 2 und der Erkenntnis, dass du in deiner Selbstständigkeit erheblich beeinträchtigt bist.

Leistungen der Pflegekasse je nach Pflegegrad

Wer pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse. Die Anspruchshöhe ist teilweise abhängig, teilweise unabhängig vom Pflegegrad: 

Leistungen unabhängig vom Pflegegrad

• Finanzierung von Pflegehilfsmitteln im Wert von 40 Euro  

• Zuschuss in Höhe von 125 Euro zur Finanzierung häuslicher Pflege  

• Zuschuss zum barrierefreien Umbau der Wohnung in Höhe von 4.000 Euro  

• Finanzierung des Hausnotrufs (25,50 Euro) 

Leistungen bei Pflegegrad 2 bis 5

• Wird die pflegebedürftige Person zu Hause durch eine nahestehende Person gepflegt, wird Pflegegeld ausgezahlt 

• Wird die häusliche Pflege von ausgebildeten Pflegekräften übernommen, leistet die Pflegekasse einen Kostenzuschuss (die sogenannten Pflegesachleistungen) 

• Kostenzuschuss zur Finanzierung stationärer Pflege  

• Zusätzliche Kostenzuschüsse zur Finanzierung von Kurzzeitpflege, Tages- und Nachtpflege und Verhinderungspflege 

Bedenke jedoch, dass Pflegegeld oder Pflegesachleistung regelmäßig nicht ausreichen, um alle tatsächlich anfallenden Pflegekosten zu bezahlen. Allerdings kannst du eine Pflegezusatzversicherung abschließen, um dich und deine Angehörigen für den Fall einer Pflegebedürftigkeit abzusichern. Die private Zusatzversicherung schließt die Kostenlücke und schützt dich und deine Angehörigen vor hohen Kosten.

Den Pflegegrad ändern oder erhöhen?

Ist der Pflegegrad festgelegt, richten sich die Leistungen, die eine pflegebedürftige Person erhält, nach ihm. Verschlechtert sich die psychische Verfassung des Betroffenen oder schreitet seine Krankheit weiter voran, entspricht der festgelegte Pflegegrad nicht mehr dem tatsächlichen Pflegebedarf. Fallen Pflegegrad und tatsächlicher Bedarf auseinander, können die pflegebedürftige Person oder ihre Angehörigen einen Antrag auf Neubegutachtung bzw. Höherstufung bei der Pflegekasse stellen. 

Anders sieht es aus, wenn der Pflegegrad durch die begutachtende Person falsch festgelegt wurde. Bist du der Meinung, dass dein Pflegegrad oder der eines Angehörigen zu niedrig eingestuft oder Leistungen zu Unrecht abgelehnt wurden, kannst du Widerspruch gegen den entsprechenden Bescheid der Pflegekasse einlegen. Ab Erhalt des Bescheids zur Pflegegradeinstufung hast du dafür einen Monat Zeit.