Das deutsche Gesundheitssystem

Der Aufbau des Gesundheitssystems Deutschlands

Im Großen und Ganzen kann man das deutsche Gesundheitssystem so beschreiben, dass es sich in drei Ebenen unterteilt:

1. Die Setzung von Rahmenbedingungen durch Bund, Länder und Kommunen. Für diese erste Ebene heißt das Stichwort: Gesundheitspolitik. Sei es zentral durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und weitere Institutionen, wie das Robert Koch-Institut (RKI), regional über die Bundesländer oder lokal durch die Gesundheitsämter – der konkreten Versorgung werden zunächst Rahmenbedingungen gesetzt.

2. Die Ausgestaltung der Gesundheitsversorgung, verwaltet durch Körperschaften und Verbände. Körperschaften und Verbände vertreten die Positionen der verschiedenen Akteure, die sich aktiv bei der Gesundheitsversorgung beteiligen: Ärzte und Ärztinnen, Krankenkassen, Krankenhäuser und weitere Gesundheitsberufe. Das oberste Gremium ist in diesem Rahmen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Ziel der Zusammenarbeit ist, nach dem Selbstverwaltungsprinzip die Funktionsweise des Gesundheitssystems durch das Fachwissen der verschiedenen Gesundheitsexperten zu optimieren.

3. Die konkrete Versorgung durch Krankenkassen, Ärzteschaft und Gesundheitsberufe, Krankenhäuser, Apotheken und ihre Verbände. Die dritte Ebene betrifft dich als versicherte Person. Hier geht es um die konkrete Versorgung der Bevölkerung. Ärzte und Ärztinnen, Therapeuten und Therapeutinnen, Apotheken und nicht zuletzt die gesetzlichen und die privaten Krankenkassen kümmern sich um die Erbringung und Finanzierung medizinischer Leistungen.

Die Krankenkassen

Die Krankenversicherung ist in Deutschland für alle Bürger und Bürgerinnen eine Pflichtversicherung. Dem Einzelnen wird allerdings die freie Wahl überlassen, bei welcher Krankenkasse er sich versichern möchte. Es gibt aktuell in Deutschland knapp 150 Krankenkassen, zwischen denen du wählen kannst. Diese Zahl umfasst sowohl gesetzliche Krankenkassen als auch Anbieter privater Krankenversicherungen.

Am wichtigsten ist in dieser Hinsicht der Unterschied zwischen gesetzlichen Krankenversicherungen und privaten Krankenversicherungen. Knapp neunzig Prozent der deutschen Krankenversicherten, etwas mehr als 70 Millionen Menschen, sind über eine gesetzliche Krankenkasse versichert. Der Rest der Bevölkerung ist privatversichert. Was das bedeutet und wie das deutsche Krankenkassensystem funktioniert, erklären wir dir im Folgenden.

Die gesetzlichen Krankenkassen

Gesetzliche Krankenkassen sind die Hauptform der Krankenversicherung in Deutschland. Ihre Aufgabe ist es, die Gesundheit der Versicherten finanziell abzusichern. Dies geschieht durch eine finanzielle Unterstützung im Versicherungsfall. Benötigst du eine medizinische Behandlung, übernimmt deine Krankenasse die entstandenen Kosten. Die Höhe und die Häufigkeit der Kostenübernahme sowie den Leistungsumfang der Versicherung sind gesetzlich geregelt: Alle gesetzlich Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch gemäß dem Sozialgesetzbuch (SGB V).

Wie werden gesetzliche Krankenkassen finanziert?

Finanziert werden die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Solidaritätsprinzip. Das heißt, die Versicherten selbst zahlen regelmäßig Versicherungsbeiträge ein und erhalten im Gegenzug die Versicherungsleistung, wenn sie es benötigen. Der Krankenversicherungsbeitrag hängt vom individuellen Bruttoeinkommen ab und beträgt 14,6 Prozent desselben.

Der Beitragssatz schließt Krankentagegeld mit ein. Wenn du dich ohne Krankentagegeld versichern möchtest, dann wird der Krankenkassenbeitrag auf 14 Prozent deines Bruttoeinkommens berechnet. Darüber hinaus wird ein kassenindividueller Beitragssatz dazu noch gerechnet. Für Angestellte übernimmt der Arbeitgeber im Regelfall die Hälfte der Krankenversicherungsbeiträge.

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen

Die gesetzlichen Krankenkassen müssen nach dem Sozialgesetzbuch einen festgeschriebenen Umfang an Leistungen erbringen. Beispiele dafür sind:

• Kontrolluntersuchungen zur Erkennung und Verhütung von Krankheiten

• Bestimmte Schutzimpfungen

• Therapien von Krankheiten

• Behandlungen nach Unfällen

• Notwendige stationäre Behandlungen (mit entsprechender Zuzahlung)

• Übernahmen von verschriebenen Medikamenten

• Bestimmte Vorsorgeuntersuchungen, je nach Alter und Geschlecht der Patienten und Patientinnen

• Durch den Arzt verordnete Heil- und Hilfsmittel

• Festzuschüsse für Zahnersatz

• Familienversicherung

Die erbrachten Leistungen dürfen allerdings den Rahmen der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht überschreiten.

Neben den Pflichtleistungen bieten gesetzliche Krankenversicherungen auch Zusatzleistungen. Jede Erweiterung des Leistungsumfangs einer gesetzlichen Krankenkasse muss in jedem Fall von der zuständigen Aufsichtsbehörde genehmigt werden. Beispiele von Zusatzleistungen sind:

• Ambulante Vorsorgekuren 

• Die Gewährung erhöhter Zuschüsse für Rehabilitationskuren 

• Kostenübernahme bei alternativen Heilmethoden 

• Impfungen für private Auslandsreisen

• Zuschuss zu professioneller Zahnreinigung

Wie viel kostet eine gesetzliche Krankenversicherung?

Die Kosten einer GKV sind gesetzlich festgeschrieben. Der Beitragssatz liegt 2024 bei 14,6 Prozent des Einkommens. Gesetzliche Krankenkassen legen jedoch Zusatzbeiträge fest, welche die Gesamtkosten für die Versicherten erhöhen. Insgesamt liegen die anfallenden Kosten für die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse zwischen 14,95 und 17,1 Prozent deines Bruttoeinkommens.

Wenn dein Einkommen als Arbeitnehmer 66.600 Euro pro Jahr übersteigt, liegst du allerdings über die Versicherungspflichtgrenze und wirst somit versicherungsfrei. Du kannst in diesem Fall selbst entscheiden, ob du freiwillig bei deiner gesetzlichen Krankenkasse bleiben oder in eine private Krankenversicherung überwechseln möchtest.

Die privaten Krankenversicherungen

Bist du selbstständig oder liegt dein jährliches Bruttoeinkommen als Arbeitnehmer über 66.600€, kannst du zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung wählen. Was die Versicherungspflicht betrifft, sind gesetzliche und private Krankenversicherung gleichberechtigt. Das heißt, in beiden Fällen wird deine Versicherungspflicht erfüllt.

Die Unterschiede zwischen GKV und PKV

Überlegst du, eine private Krankenversicherung abzuschließen? Dann gibt es einige Unterschiede zu gesetzlichen Krankenkassen, die du beachten solltest. Diese hängen im Grunde damit zusammen, dass private Krankenversicherungen privatwirtschaftlich verwaltet und nicht öffentlich-rechtlich organisiert sind. Das bringt einige Konsequenzen mit sich.

Den Leistungsumfang vereinbarst du mit dem Versicherer vertraglich. Es gilt das sogenannte Äquivalenzprinzip, das heißt der Grundsatz der Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung. Auf diese Weise kannst du die Leistungen wählen, die du möchtest, sowie die Höhe der Versicherungsbeiträge in Proportion dazu mitbestimmen.

Ebenso verhält es sich mit der Versicherung von Familienmitgliedern. Eine beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern wie Kindern und Ehegatten gibt es bei privaten Krankenversicherungen nicht.

Letztlich musst du auch beachten, dass die Abrechnung zwischen Gesundheitseinrichtung oder Arzt und dir nicht über die Krankenkasse erfolgt: Die private Versicherungsgesellschaft erstattet dir die entstandenen Kosten erst im Nachhinein. Eine Ausnahme gilt es in den meisten Fällen für stationäre Regelleistungen: Diese werden häufig direkt mit dem Versicherer abgerechnet und du erhältst dann eine Leistungsabrechnung von deinem Versicherer.

Wer darf eine PKV abschließen?

Private Krankenversicherungen stellen nicht für alle Menschen eine Option dar. Denn du darfst eine private Krankenversicherung nur dann abschließen, wenn du zu bestimmten, gesetzlich geregelten Personengruppe gehörst. Das sind:

• Selbstständig und freiberuflich Tätige

• Richter und Beamte

• Angestellte, deren Bruttoeinkommen über 69.300 Euro jährlich liegt (Stand: 2024)

• Personen ohne oder mit sehr geringem Einkommen (2024 höchstens 485 Euro monatlich)

Erweiterter Leistungsumfang

Wenn du die Möglichkeit hast, eine private Krankenversicherung abzuschließen, profitierst du von einem breiteren Leistungsumfang als bei einer gesetzlichen Krankenkasse. Wichtig zu wissen, ist, dass die gebuchten Leistungen mit dem Versicherer vereinbart werden. Das heißt, du kannst sie deinem individuellen Bedarf anpassen.

Das Leistungsangebot variiert selbstverständlich je nach Versicherer. Im Prinzip kannst du dennoch mit den folgenden Zusatzleistungen rechnen:

• Freie Arztwahl: Manche Tarife sehen eine freie Arztwahl vor. Das heißt, du kannst den Arzt oder die Ärztin auswählen, die dich behandeln. Das ist besonders wichtig, wenn du dir einen besonderen Facharzt oder eine besondere Fachärztin sowie den Zugang zu reinen Privatpraxen wünschst.

• Arzthonorare: Wirst du von einem Arzt behandelt, rechnet dieser seine Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) oder Ärzte (GOÄ) ab. Achte darauf, dass deine private Krankenkasse nicht nur den Regelsatz, sondern auch den Höchstsatz der Arzthonorare erstattet. So bleibst du auf den Kosten für ärztliche Behandlung nicht sitzen: Möchtest du dich von Spezialisten oder in Privatkliniken behandeln lassen, solltest du einen Tarif wählen, der Kosten auch über die Höchstsätze der Gebührenverordnung hinaus erstattet.

• Arznei- und Hilfsmittel: Achte darauf, dass dein Tarif die Kosten für Hilfsmittel und Medikamente komplett übernimmt. Die Leistungen sollten dabei nicht auf Generika (Arzneimittel, die den gleichen Wirkstoff wie ein nicht mehr patentgeschütztes Medikament enthalten) oder auf eine „einfache Ausführung“ von Hilfsmittel beschränkt sein.

• Zahnleistungen: Wähle einen Tarif, der die Kostenerstattung für Zahnbehandlungen, Zahnersatz, Kieferorthopädie und Implantate vorsieht. In guten Tarifen ist eine Kostenübernahme für Zahnbehandlung zu 100 und die Kostenübernahme für Zahnersatz zu 80 bis 90 Prozent vorgesehen.

• Psychotherapeutische Behandlungen: Stationäre und ambulante Behandlungen bei einem Psychotherapeuten sind als medizinisch notwendig Leistungen mitversichert. Manche Versicherer schränken die Leistungen für ambulante Psychotherapien allerdings ein. Du solltest also feststellen, dass ambulante Leistungen bei ärztlichen Psychologen, sowie bei kognitiven, verhaltenstherapeutischen und tiefenpsychologisch fundierten Ansätzen erstattet werden.

• Palliativmedizin und Hospiz: Es gibt private Versicherungen, die ihre Leistungen für Palliativ- oder Hospizversorgung (also Sterbebegleitung sowie ergänzende Schmerztherapie) einschränken. Achte darauf, einen Tarif zu wählen, der zumindest für die stationäre sowie teilstationäre Hospizversorgung aufkommt.

• Heilpraktikerleistungen:Manche Tarife schließen Heilpraktikerleistungen ein, falls du diese in Anspruch nehmen möchtest

• Wechselmöglichkeiten: Einige Privattarife ermöglichen es dir, deinen Versicherungsschutz unter bestimmten Bedingungen zu ändern oder ihn zu erhöhen, ohne zuvor die sonst übliche Gesundheitsprüfung durchlaufen zu müssen. Ein solcher Tarif mit dem sogenannten Optionsrecht ist sinnvoll, wenn dein Versicherungstarif ansonsten einen eher geringen Leistungsumfang hat.

• Krankentagegeld: Arbeitest du selbstständig oder freiberuflich, erhältst du im Krankheitsfall keine Lohnfortzahlung. Entscheide dich für einen Tarif mit Krankentagegeld, um einen vorübergehenden Verdienstausfall zu kompensieren. Bist du Arbeitnehmer, solltest du allerdings bedenken, dass die Lohnfortzahlung nur für die ersten sechs Wochen gesetzlich vorgeschrieben ist.

Zwischen GKV und PKV wechseln

Wenn dein Bruttoeinkommen über 69.300 Euro (Stand 2024) liegt, fällt mit dem Ende des Kalenderjahres deine Versicherungspflicht weg. Das heißt: Du kannst entweder freiwillig bei der GKV angemeldet bleiben oder zu einer privaten Krankenversicherung wechseln. Liegt dein Bruttoeinkommen über die Versicherungsgrenze, wirst du dann nach einem Jahr versicherungsfrei erklärt. Erfolgt diese Meldung, hast du dann drei Monate Zeit, um dich für den Wechsel in eine private Krankenversicherung zu entscheiden.

Die Rückkehr von einer PKV in die GKV ist nur in bestimmten Fällen möglich. Grundsätzlich gilt es, dass aufgrund deiner Lebensverhältnisse eine Versicherungspflicht wiederentsteht – zum Beispiel dadurch, dass du deinen Lebensunterhalt als Arbeitnehmer bestreitest und dein Bruttoeinkommen unter der Versicherungspflicht bleibt, oder wegen Arbeitslosigkeit. Nach dem 55. Lebensjahr wird das allerdings sehr schwer.

Die Krankenzusatzversicherungen: Ergänzungstarife für den gesetzlich Krankenversicherten (aber nicht nur)

Private Versicherer bieten dir über den Grundtarif hinaus an, Krankenzusatzversicherungen abzuschließen. Sinn dieser besonderen Tarife ist es, deinen Versicherungsschutz zu ergänzen und zu vervollständigen. Sie sind sowohl mit einer GKV als auch mit einer PKV kompatibel. Sinn der Sache ist, dass du dich für besondere Fälle versicherst, die deinem individuellen Bedarf angepasst werden können. Das ist vor allem dann sinnvoll, wenn du Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bist. Dadurch erhältst du einen umfassenderen Versicherungsschutz.

Falls du bei einer PKV versichert bist, könnte es sich auch lohnen, besondere Zusatzversicherungen abzuschließen, wenn sie dir wichtig sind. Allerdings erlauben manche Versicherer das nicht und in jedem Fall muss es um ergänzende und nicht um ersetzende Leistungen gehen. Du musst auch darauf achten, dass durch die Krankenzusatztarife keine Überversicherung entsteht: Das heißt, dass du doppelt zahlst, obwohl der Versicherungsfall durch deine PKV bereit gedeckt ist. In dieser Hinsicht kann dir ein Versicherungsmakler dabei helfen, deine Krankenversicherungen sinnvoll zu gestalten.

Klassische Beispiele für Krankenzusatzversicherungen sind:

• Auslandskranken­versicherung

• Brillenzusatz­versicherung

• Heilpraktikerzusatzversicherung

• Krankentagegeld

• Krankenhaustagegeld

• Pflegezusatzversicherung

• Zahnzusatzversicherung

• Ambulante Zusatzversicherung

• Stationäre Zusatzversicherung